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Coluna Vertebral
Erros de medicação e segurança
O estudo dos erros humanos nas diversas atividades é recente, no campo de estudo multidisciplinar, envolvem conhecimentos sobre psicologia cognitiva, fatores humanos, trabalhos de grupos e sociologia organizacional. O campo da saúde está bastante atrasado na aplicação desse novo saber, da ciência e da segurança. Não obstante esse atraso, a formação dos profissionais que lidam com vidas humanas é fortemente marcada pela busca da infalibilidade. Seja na graduação ou nos treinamentos em serviço, a mensagem hegemônica é de que os erros são inaceitáveis, porque um doente está em suas mãos. Inicia-se aí a extrema dificuldade de médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais lidarem com o erro humano nas organizações de saúde. Quando isso não é possível, o foco é geralmente dirigido às pessoas, negligenciando-se a busca das causas sistêmicas do problema. Alguns estudos demonstram que a maioria dos eventos adversos é resultante de deficiências nos sistemas, e não devido a falhas individuais. Atualmente, os eventos adversos que ocorrem na saúde são considerados um importante problema de saúde pública nos EUA. Isso tem ocorrido, tendo como principal foco de atenção, os erros médicos, e em particular os erros de medicação. Prevenir acidentes em hospitais não tem sido um foco de atenção primário como é feito na indústria. Quando ocorrem os erros, são tomadas medidas paliativas, tais como: treinamento mais apurado em determinada atividade e novas checagens de procedimentos, não sendo avaliado se na verdade, a insegurança que é inerente ao processo, permanecendo como obstáculos à melhoria da segurança na área de saúde. A aviação é uma organização considerada modelo em termos de segurança, mas mesmo assim todos conhecem a fatalidade que ocorreu com um avião brasileiro, na Amazônia, morrendo 165 pessoas por falha humana. Na área médica, a especialidade de anestesia foi pioneira no estudo dos fatores humanos, conseguindo diminuir dramaticamente as mortes durante o ato anestésico. A Anesthesia Patient Safety Foundation foi criada em 1985, e vem desenvolvendo atividades para aperfeiçoar a segurança no trabalho dos anestesistas. O sucesso nessa área mostram que certos segmentos profissionais podem alterar uma situação adversa, conseguindo mudar cenários com a implantação do modo sistêmico de abordagem dos erros humanos. O sistema tradicional de distribuição de medicamentos centrado nas atividades de enfermagem apresentavam taxa de 16,2% de erros de medicação. Posteriormente, surgiram propostas de um novo método de distribuição, a dose unitária, no qual, os medicamentos já são distribuídos pela farmácia, prontos para serem administrados pela enfermagem. Pesquisadores norte-americanos descreveram que a mudança do sistema tradicional, para a dose unitária diminuiu a taxa de erros de 13% para 1,9%. Com a implantação da dose unitária, a administração de doses erradas foi reduzida em mais de 80%. M.L. Laroche e colaboradores, epidiologistas da armacovigilância da Universidade Dupuytren, França estudaram os erros de medicação que cometem em sua residência as pessoas com 70 ou mais anos de idade. Em 2.018 idosos internados procurou-se descobrir se alguma medicação ingerida não poderia ser substituída, ou eliminada da polifarmácia de medicamentos usados pelos idosos. Isso significa que na alta 535 idosos não ingeriam nenhuma medicação inapropriada. Fatores que aumentam o perigo de uma interação medicamentosa nos idosos, após aplicar uma técnica análise estatística 1. Uso de 4-6 medicamentos vs < OR =3, as chances de surgir um evento colateral (chama-se: odds ratio [OR] e de 1,20 ou 20%. O uso de 7-9 medicamentos (vs < OR =3) medicamentos o OR sobe para 1,37 ou seja 37% 2). Idade dos pacientes com 80-89 anos vs 70-79 anos, OR 1,38 ou 38% de risco; nos pacientes com > P =90 anos vs 70-79 anos esse risco OR sobe para 1,9; ou 69%,3). Tipo de medicação. Um vasodilator cerebral em uso tem grande possibilidade de complicação (OR= 2.87; analgésico (O
Fonte: Drugs Aging. 2006;23(1):49-59

 

 

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